Legionářská choroba projevující se triádou legionel (pneumonie, rabdomyolýza a selhání ledvin) a srdečními komplikacemi

0
Legionářská choroba projevující se triádou legionel (pneumonie, rabdomyolýza a selhání ledvin) a srdečními komplikacemi

Legionella pneumonie je dobře charakterizována jako příčina atypické, komunitně získané pneumonie u vnímavých jedinců. V posledních letech mimoplicní projevy, včetně vznikající triády Legionella byla zjištěna pneumonie, rhabdomyolýza a selhání ledvin. Zde uvádíme případ legionářské nemoci, která se projevila neklasicky, se subklinickou pneumonií a non-ST zvýšeným infarktem myokardu (NSTEMI). Přestože dostal včasnou léčbu antibiotiky, vyvinul se u něj Legionella triáda při příjmu. Během hospitalizace měl několik epizod kardiopulmonální dekompenzace, které nakonec skončily jeho úmrtím. Tento případ slouží ke zdůraznění důležitosti včasné identifikace a intervence s ohledem na mimoplicní Legionella infekce.

Úvod

Legionelóza způsobená patogenem Legionellase liší v manifestaci od mírného po těžké onemocnění na základě rizikových faktorů pacienta. Legionella druhy se přirozeně vyskytují v přírodních i umělých vodních systémech, jako jsou vířivky, bazény, sauny a v tomto případě domácí vodní fontána [1]. Pacienti s diagnostikovanou legionelózou jsou běžně vnímaví jedinci, kteří jsou vystaveni aerosolizovanému vodnímu prostředí. Mezi další významné rizikové faktory patří kuřácká anamnéza a imunokompromitovaný stav. Tato kazuistika ilustruje případ imunokompromitovaného jedince, který se sice zpočátku zlepšil antibiotiky, ale bohužel po epizodě zástavy srdce a plic vydechl.

Prezentace případu

79letý muž s chronickou myeloproliferativní poruchou (na ruxolitinibu), hypertenzí (HTN) a diabetes mellitus 2. typu (DM) předveden na pohotovost (ED) po pádu ze špatně sestavené židle bez ztráty vědomí (LOC). Jeho sociální historie a přehled systémů nebyly pozoruhodné.

Na ED byl pacient shledán jako febrilní (100,9 °F) a zbytek jeho vitálních funkcí byl v normálních mezích, včetně saturace kyslíkem (SpO2) na 100 %. Jeho laboratoře byly významné pro středně těžkou leukocytózu (ačkoli neznámá výchozí hodnota vzhledem k hematologické poruše), středně těžkou hyponatrémii 125 mEq/l, sériové zvýšené troponiny, kreatinin (Cr) 1,7 mg/dl s neznámou výchozí hodnotou, azotemii a zvýšený laktát (tabulka 1). Elektrokardiogram (EKG) ukázal blokádu pravého raménka a nespecifické změny T-vlny. Jeho skóre CURB-65 (zmatenost, močovinový dusík, dechová frekvence, krevní tlak, věk\(\geq\)65 let) bylo 2 vzhledem k jeho věku a azotemii. Rentgenový snímek hrudníku ukázal bilaterální konsolidaci svědčící pro multifokální pneumonii. Ceftriaxon a azithromycin byly zahájeny kromě kapání heparinem. Byl přijat pro zápal plic a NSTEMI.

Laboratorní rozbor Úroveň Normální vzdálenost
WBC 20,3 k/ul 4,3-11,1 k/ul
Segmentované neutrofily 87 % 55–70 %
Pásové neutrofily 9 % 2–5 %
Leukocyty 2 % 20–48 %
Hgb 11,1 g/dl 13-17 g/dl
Krevní destičky 255 k/ul 120-360 k/ul
Na 125 mEq/l 135-145 mEq/l
K 5,4 mEq/l 3,5-5,5 mEq/l
DRDOL 36 mg/dl 7-20 mg/dl
Kreatinin 1,7 mg/dl 0,5-1,5 mg/dl
Rand Glukóza 485 mg/dl 65-125 mg/dl
Laktát 4,54 mmol/l 0,5-2,0 mmol/l
LDH 448 u/L 120–230 u/L
Kreatinkináza 265 u/l 30–170 u/L
Troponin I 0,42, 2,11, 3,9 ng/ml 0-0,30 ng/ml

V den 1 hospitalizace byl pacient hypoxický na 2 l kyslíku přes nosní kanylu (NC) saturující na 72 % a tachypnoický s použitím pomocných svalů k dýchání, hypertenzní (BP 190/91) a tachykardický. Rentgen hrudníku ukázal zhoršující se konsolidaci a onemocnění vzdušného prostoru. EKG se nezměnilo. Byl zahájen vysokoprůtokovou nosní kanylou (HFNC) s 45% FiO2 s průtokem 70 l. Byl mu také podáván labetalol na kontrolu krevního tlaku a srdeční frekvence. Echokardiografie prokázala diastolické srdeční selhání II. stupně s ejekční frakcí 45–50 %, pacientovi byla zahájena léčba aspirinem (ASA) 81 mg a atorvastatinem 40 mg. IV antibiotika byla eskalována na cefepim a vankomycin. Vzhledem k progresivnímu akutnímu hypoxemickému respiračnímu selhání byl povýšen na jednotku intenzivní péče.

2. den v nemocnici dechový stav pacienta nadále klesal, což nyní vyžaduje dvouúrovňový pozitivní tlak v dýchacích cestách (BiPAP). Počítačová tomografie hrudníku (CT) potvrdila multifokální pneumonii s konsolidací pravého dolního laloku (obr 1). EKG nyní prokázalo nově vzniklou fibrilaci síní s rychlou komorovou odpovědí (Afib s RVR), se srdeční frekvencí ve 160 letech. Rychlost byla kontrolována diltiazemem, metoprololem a digoxinem. Vzhledem k jeho neřešícímu akutnímu poškození ledvin (AKI) mu byla objednána kreatinkináza a bylo zjištěno, že je zvýšená na 3802 U/L, zvýšená z 265 U/L při přijetí, pokud jde o akutní tubulární nekrózu.

4. den hospitalizace byla u pacienta potvrzena diagnóza legionelóza s pozitivitou Legionella test antigenu v moči. Za zmínku stojí, že pacient potvrdil, že ve dnech před přijetím pracoval venku na své domácí zahradě a zabýval se údržbou vodní fontány. Pacient pokračoval v léčbě azithromycinem a antibiotika byla dále upravena na ampicilin/sulbaktam pro pokrytí dalších mikroorganismů, kromě Legionella. Rentgenový snímek hrudníku prokázal přetrvávající multifokální pneumonii s konsolidací pravé plíce (obr 2).

Pátý den hospitalizace pacient prokázal zlepšený respirační stav, odvykání požadavků na kyslík z HFNC na NC a intermitentně na pokojový vzduch (RA). Byl přeřazen na telemetrickou jednotku a zůstal hemodynamicky stabilní, stejně jako známky zotavení ledvin.

9. den hospitalizace byl pacient opět zjištěn tachypnoe, hypotenze (97/65) a tachykardie, ale bez hypoxie. Bylo zjištěno, že hemoglobin je 4,5 g/dl. Je třeba poznamenat, že počet jeho krevních destiček zůstal stabilní až do tohoto okamžiku od přijetí. Byl nabídnut masivní transfuzní protokol a další vyšetření, které však rodina odmítla. Pacient zemřel 9. dne.

Diskuse

O legionářské nemoci je klasicky známo, že se projevuje celou řadou nálezů, včetně zápalu plic, průjmu a hyponatremie. Nedávno byla u pacientů s legionářskou nemocí identifikována vzácná triáda pneumonie, rhabdomyolýzy a akutního selhání ledvin, která je spojena s vysokou morbiditou a mortalitou. [2-6]. Přesná patofyziologie rhabdomyolýzy a renálního selhání v podmínkách Legionella infekce je málo pochopena a v současnosti existuje podezření, že je zprostředkována endotoxiny. Předpokládá se, že dvě převládající teorie jsou indukované rhabdomyolýzou versus přímá bakteriální inokulace renální tkáně, jak je podpořeno biopsií ověřenými případy [5]. Přes zpočátku asymptomatický průběh se u našeho pacienta nakonec rozvinuly všechny tři složky Legionella trojice.

Přestože se předpokládalo, že ischemie myokardu našeho pacienta je způsobena hypoperfuzí v rámci sepse a možného základního koronárního onemocnění, kompletní ischemické vyšetření nebylo dokončeno. Nedávné kazuistiky prokazují asociaci Legionella pneumonie s mimoplicními projevy, jako je endokarditida, myokarditida a perikarditida [7]. Existují také zprávy o Legionella myokarditida s patologicky potvrzenými biopsiemi myokardu [8]. Šířeno Legionella infekce myokardiální inokulací pravděpodobně nebyla jedinou příčinou, ale možná byla méně významným faktorem přispívajícím ke kardiovaskulárním komplikacím tohoto pacienta. Navíc nově vzniklý A-Fib s RVR u tohoto pacienta byl pravděpodobně sekundární k poškození ischemické dráhy vedení v nastavení jeho NSTEMI při přijetí.

Přesná příčina úmrtí našeho pacienta nebyla stanovena, i když se předpokládá, že je sekundární k masivnímu gastrointestinálnímu nebo intraabdominálnímu krvácení na pozadí progresivního akutního respiračního selhání a multiorgánového poklesu. Je možné, že akutní toxicita ruxolitinibu mohla přispět k jeho poklesu hemoglobinu vzhledem k jeho nedávnému akutnímu poškození ledvin a užívání diltiazemu (inhibitor CYP34A).

Diagnostické úvahy

Důkladná anamnéza a vyšetření mohou často naznačit legionelózu dříve než diagnostické testy. Je proto důležité získat informace o imunokompromitovaném stavu, kuřácké anamnéze a sociální anamnéze zahrnující expozici aerosolové vodě. Centers for Disease Control (CDC) v současné době doporučuje získání respirační kultury, pokud je to možné, protože je to nejcitlivější pro všechny Legionella sérotypy. Testování antigenu v moči je také vynikající test, který poskytuje rychlý výsledek ve stejný den, který není ovlivněn antibiotiky [9-10]. Vyšetření antigenu v moči lze použít pouze k detekci Legionella pneumophilia séroskupina 1 (Lp1), avšak Lp1 může představovat až 84 % všech případů Legionella zápal plic. Dále testování polymerázové řetězové reakce (PCR). Legionella Antigen byl nedávno schválen Federálním úřadem pro léčiva (FDA) pro diagnostické použití. Je vysoce citlivý a specifický pro několik séroskupin, včetně Lp1 [11]. Existují i ​​jiné metody, jako je sérologické testování a imunofluorescence, ty však nejsou první volbou kvůli problémům při získávání vhodných vzorků [10].

Léčba

Empirické pokrytí komunitní pneumonie u hospitalizovaných dospělých se často překrývá s nejmodernější léčbou Legionella zápal plic. Současná antibiotická strategie zahrnuje sedmi až desetidenní kúru monoterapie makrolidem nebo respiračním fluorochinolonem, zejména azithromycinem nebo levofloxacinem. [12]. Nebylo prokázáno, že by kombinovaná terapie s makrolidem a fluorochinolonem byla účinnější než monoterapie, a proto by mělo být vybráno kterékoli antibiotikum, které je lépe tolerováno a/nebo kryje souběžné infekce. [13-15]. Ačkoli většina studií souhlasí s tím, že neexistuje žádný významný rozdíl v mortalitě mezi makrolidy a monoterapií fluorochinolony, stále existuje určitá diskuse o tom, zda existuje klinicky významné snížení délky hospitalizace spojené s monoterapií fluorochinolony ve srovnání s monoterapií makrolidy [15-16].

Závěry

Legionella infekce může být komplikována vzácnou triádou pneumonie, rhabdomyolýzy a akutního poškození ledvin. Nové kazuistiky poskytují další důkazy o mimoplicních projevech, včetně kardiovaskulární inokulace. The Legionella triáda je vzácná a zdá se, že je spojena s horší prognózou než Legionella samotná pneumonie, zejména s postižením srdce. Pro rychlé zahájení léčby a prevenci akutní dekompenzace s multiorgánovým selháním je nezbytná důkladná anamnéza a vyšetření.

podobné příspěvky

Leave a Reply