Optimalizace péče o bronchopulmonální dysplazii – Boston Children’s Answers

0
Optimalizace péče o bronchopulmonální dysplazii – Boston Children’s Answers
Následná návštěva Xaviena, dva měsíce po propuštění. LR: Kathryn Malpocher, CPNP-PC, a Christina Cavanaugh, respirační terapeutka, Chronic Ventilation and Neuromuskulární program; Xavien; a Jonathan Levin, MD. (Foto: Michael Goderre, Bostonská dětská nemocnice).

Předčasně narození novorozenci s bronchopulmonální dysplazie (BPD) mohou vyžadovat trvalou mechanickou ventilaci k podpoře jejich plic. Ale děti s BPD nejsou jen novorozenci s nedostatečně vyvinutými plícemi. Každý má jedinečnou prezentaci. A každá část jejich péče je důležitá, s konečným cílem umožnit jim růst, rozvíjet se a jít domů ke svým rodinám.

The Divize novorozenecké medicíny v Boston Children’s Hospital nachází úspěch s přizpůsobeným, dlouhodobým přístupem pro celé dítě, vypilovaný na základě údajů o výsledcích, iniciativ na zlepšení kvality a uznání, že plicní onemocnění každého dítěte má jedinečné vlastnosti.

„Naše strategie je prorůstová,“ říká Kristen Leeman, MDzástupce lékařského ředitele Bostonská dětská NICU. “Naším cílem je optimalizovat péči se zaměřením nejen na plíce, ale také na růst a neurovývoj dítěte.”

Výživa je klíčovou složkou péče, která podporuje růst plic i dítěte. Důležitý je také individuální přístup k podpoře dýchání, protože fyziologie plic se může změnit.

“Chceme zabránit poškození plic ventilátorem,” říká Jonathan Levin, MDkterý má schůzky v novorozenecké medicíně i Plicní lékařství. “Ale v určité fázi vývoje možná budeme muset změnit strategii na adekvátní podporu dítěte.”

Další úsilí QI zahrnuje optimalizaci načasování tracheostomie. “Odložení tracheostomie může prodloužit dobu pobytu a narušit neurovývoj,” říká Leeman. “Snažíme se dříve rozpoznat, kdy kojenci potřebují dlouhodobou podporu dýchání, abychom je mohli dostat domů dříve.”

Xavien: Případová studie

Případ Xaviena Velazqueze je ilustrativní. Narodil se ve 26. týdnu těhotenství a na Boston Children’s NICU přišel v říjnu 2021, dva měsíce poté, co se narodil. Ve své porodnici měl denně dvě až tři „kódovací“ události, kdy přestal dýchat.

“Xavien měl velmi nedostatečně vyvinuté plíce a potřeboval podporu dýchání, ale byly tu prvky jeho BPD, které nebyly typické,” říká Levin. “Měl apnoe, desaturaci a bradykardické epizody, kdy jeho srdeční frekvence velmi rychle poklesla.” Musel by se znovu zaintubovat a dostat komprese hrudníku. Jeho tým měl podezření, že s jeho dýchacími cestami není něco v pořádku.“

Když Xavien dorazil do Boston Children’s ve věku 33 týdnů po menstruaci, měl a dynamická bronchoskopie podívat se do dýchacích cest při dýchání a vidět dopad úprav tlaku ventilátoru v reálném čase. Bronchoskopie byla provedena za aktivního dýchání Xaviena. „Chtěli jsme co nejvíce napodobit skutečný život,“ říká Levin.

Bronchoskopie ukázala, že Xavienova BPD byla komplikovaná tracheomalacienebo téměř úplný kolaps jeho dýchacích cest při výdechu, většinou v oblasti průdušnice.

“Malacia může být komplikací chronické ventilační podpory,” říká Levin. “Oslabení chrupavek v dýchacích cestách může také souviset s nedostatečným rozvojem plic nebo být částečně způsobeno steroidy.” Jakmile jsme identifikovali malacii, byli jsme schopni titrovat nastavení Xavienova ventilátoru, abychom mu zabránili v těchto život ohrožujících epizodách. Také jsme uznali, že byl kandidátem na chirurgickou opravu tracheomalacie.“

Přehodnocení ventilace

Mnohým jednotkám intenzivní péče je nepříjemné používat vysoký tlak při ventilaci novorozenců. Ale tým se domníval, že vysoký pozitivní výdechový tlak (PEEP) umožní Xavienu růst a prosperovat, dokud nebude dost velký na to, aby mohl podstoupit operaci. Tým proto zvýšil jeho PEEP na 18 cm H2Ó.

“Předtím byl pouze na PEEP 8, takže pokaždé, když se rozčílil, jeho dýchací cesty se zhroutily jako palačinka a nemohl dýchat,” říká Levin. “Přišli jsme na nastavení ventilátoru, které mu umožnilo růst, účastnit se fyzikální terapie a více komunikovat se svou rodinou.”

S větší podporou ventilace potřeboval Xavien také méně sedace.

“Zatímco sedace mu pomohla zabránit panice a hyperventilaci, cítili jsme, že příliš mnoho by mohlo narušit jeho vývoj,” říká Levin. “Měl relativně hladký čas na NICU, jakmile byl na správném nastavení.”

Maximalizace rozvoje Xaviena

12. listopadu, asi měsíc po Xavienově příjezdu, jeho tým provedl tracheostomii, aby zajistil bezpečnější ventilační podporu a udržel Xaviena stabilního, dokud nebude dost velký na operaci. Stejně důležité je, že se mu uvolnila ústa a obličej, což mu umožnilo rozvíjet orálně-motorické dovednosti a opět více komunikovat s rodiči.

Brzy si uvědomil, že Xavien bude mít prospěch z tracheostomie, což mu umožnilo stabilní období, během kterého udělal důležité vývojové kroky. Jeho nastavení ventilátoru bylo příliš vysoké na to, aby mohl bezpečně opustit nemocnici, ale operace, která by mu otevřela dýchací cesty, by mu to mohla umožnit.

V lednu 2022, čtyři měsíce po narození a těsně po termínu, byl Xavien připraven na operaci: tracheopexi k otevření kolabujících dýchacích cest, kterou provedl Benjamin Zendejas-Mummert, MUDrz Program léčby jícnu a dýchacích cest. Operace přišila zadní část Xavienovy průdušnice k jeho páteři, aby poskytla strukturální podporu.

Po zotavení z operace se Xavienovi podařilo snížit nastavení ventilátoru na rozsah, kdy se o něj mohla bezpečně starat doma jeho rodina.

Vybíjení Xaviena

Normálně by Xavien byl poslán do rehabilitační nemocnice, aby se zotavil z tracheopexie. Ale ošetřovatelský tým vedený Theresou Andrewsovou, RN, cítil, že se zlepšením, kterého Xavien dosáhl po operaci, mohl přeskočit měsíce rehabilitace a jít přímo domů. Být doma by mu pomohlo ve vývoji.

Xavienovi rodiče se již aktivně podíleli na jeho péči, denně ho navštěvovali a vyřizovali velkou část jeho tracheostomie a péče o G-trubice. Před Xavienovým propuštěním prošli další intenzivní přípravou pod vedením Christiny Cavanaughové, RRT, v Chronická ventilace a neuromuskulární program.

Každý rodič absolvoval 24hodinovou „zkoušku šatů“ na JIP, kde byl zodpovědný za veškerou péči o Xaviena (s personálem k dispozici jako záloha). Prostřednictvím simulací v laboratoři SIMPeds si procvičili zvládnutí nouzových scénářů, zatímco případová manažerka NICU Karen Cote, RN, koordinovala domácí vybavení a služby pro rodinu prostřednictvím různých agentur.

Xavien byl propuštěn v březnu 2022, pečlivě sledován kombinací telehealth a osobních návštěv Levina, Cavanaugha a Kathryn Malpocherová, PNPv programu Chronická ventilace a neuromuskulární program. Stále je na ventilátoru 24/7, ale na lehčím nastavení. Plán je odstavit ho a nakonec odstranit tracheostomickou trubici.

Pozornost věnovaná vývoji Xaviena se vyplatila. Ačkoli má určité zpoždění, dosáhl vysokého skóre v sociálních/emocionálních opatřeních.

„Nikdo z nás nemá křišťálovou kouli,“ říká Levin, „ale je nejlépe připravený na úspěch, jak jen může být.“

Prozkoumejte oddělení novorozenecké medicíny v Boston Children’s.

podobné příspěvky

Leave a Reply