Účtování zdravotního pojištění: V síti versus mimo síť

0
Účtování zdravotního pojištění: V síti versus mimo síť

Jedna z nejčastějších otázek, kterou jako odborník na implementaci slyším lékařské/zubní fakturace do zubních praxí je: „Musíme být v síti, abychom mohli fakturovat zdravotní pojištění?“ U této otázky je třeba zvážit několik věcí, ale odpověď závisí především na odpovědi na následující otázku: Jaký typ zdravotního pojištění chcete účtovat?

Druhy pojištění

Existuje více druhů pojištění. Nejběžnější jsou organizace pro údržbu zdraví (HMO), organizace výhradních poskytovatelů (EPO) a organizace preferovaných poskytovatelů (PPO).

HMO a EPO jsou podobné v tom, že musíte být v síti (IN), abyste mohli fakturovat za tyto plány, protože neumožňují pacientovi vidět žádného poskytovatele, který je mimo jeho síť (OON). Tyto plány zaplatí 0 USD za služby, které provádíte, pokud jste mimo síť.

Někdy – a jen někdy – umožní pacientovi navštívit poskytovatele OON, pokud je v nouzové situaci a potřebuje být viděn. Příkladem je pacient s extrémní bolestí v důsledku abscesového (infikovaného) zubu nebo nějakého druhu traumatu. HMO/EPO s největší pravděpodobností zpočátku odmítne služby poskytovateli mimo síť; mohou však zaplatit, pokud se proti nároku odvoláte.


Související čtení:


Tyto plány vás donutí pracovat na získání platby, pokud vůbec souhlasí s platbou. Doporučuji postupy, které jsou OON, abyste se vyhnuli účtování těchto typů omezených plánů.

Většina populace má zdravotní plány typu PPO. Plány PPO nabízejí svým pojištěným pacientům výhody v rámci sítě i mimo ni. Je rozdíl ve způsobu vyplácení dávek poskytovateli IN vs. OON. Například, pokud je postup placen z 80 % poskytovateli IN, je často placen 60 % nebo nižší poskytovateli OON.

Spoluúčast je dalším velkým faktorem. Pokud má pacient odpočitatelnou částkou 1 000 $ za IN, bude to pravděpodobně dvojnásobek, nebo 2 000 $, pro poskytovatele OON. Je důležité vědět, že ne všechny postupy se vztahují na spoluúčast. Příkladem jsou hodnocení. Často vidím, že se uplatňuje copay, platí zdravotník a nic nejde na spoluúčast.

Pokud chcete hrát na jistotu, řekněte svým pacientům, že po splnění jejich spoluúčasti začnou platit jejich zdravotní péče. Budete překvapeni, kolik postupů se na spoluúčast vůbec nevztahuje. Jednou velkou proměnnou bude kvalita plánu. Stejně jako existují dobré a nepříliš dobré zubní politiky, totéž platí pro lékařské. Opravdu dostanete to, za co zaplatíte.

Většina ordinací si tohoto snížení dávek nevšimne natolik, že příplatky (částka povolená k úhradě procedury/služby) jsou mnohem vyšší ve srovnání s částkami povolenými u zubaře (to, co je ve vašem smluvním sazebníku poplatků). Většina výkonů je více než dvojnásobek toho, co platí zubní politiky.

Pověření zdravotním pojištěním

Proces pověření pro vstup do zdravotního pojištění je podobný jako u stomatologických plánů. Je důležité zajistit, aby lékař pochopil, že chcete vstoupit do lékařského, nikoli zubního lékařství, a že poskytujete mnoho služeb, které nezahrnují zuby a jsou spíše lékařského charakteru. Najdete však mnoho lékařských plánů, které umožňují vstup pouze ústním chirurgům.

Blue Cross Blue Shield (BCBS) je jedním z největších lékařských nosičů v USA, ale v každém státě je úplně jiný, na rozdíl od Aetna, Cigna a United Healthcare. V některých státech BCBS nabízí zubním lékařům vstup.

Mnoho zubních ordinací si neuvědomuje, že v některých státech, pokud jste IN se stomatologií, jste automaticky IN s lékařskou. V tomto scénáři můžete snadno účtovat lékařům a získat více než dvojnásobek svých služeb. To také pomáhá pacientům ušetřit dentální výhody pro výkony zubního typu. Můžete fakturovat jak lékařské, tak zubní; jsou to samostatné politiky, za které vaši pacienti platí a mají výhody.

Účtování za zdravotní péči zde zůstane. Existuje mnoho služeb, které poskytujete a které mohou být účtovány lékařům, jako jsou vyšetření, operace, frenektomie a léčba spánku nebo TMK. Ať už jste IN nebo OON, strategický přístup zvýší počet vašich praktických sbírek a sníží kapesné výdaje vašich pacientů.

Poznámka redakce: Tento článek se objevil v tištěném vydání z června 2022 Zubní ekonomie časopis. Zubaři v Severní Americe mají nárok na bezplatné předplatné tisku. Zaregistrujte se zde.

podobné příspěvky

Leave a Reply